国家医保局近日公布了又一批各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的典型案例，其中，上市公司老百姓（603883）大药房连锁股份有限公司（以下简称老百姓）旗下的湖南省娄底市6家药店存在串换医保药品、违规刷卡套取医保基金的情况。目前，这6家定点零售药店被暂停医保支付资格2个月。
此前也曾有一心堂（002727）、思派健康、漱玉平民（301017）等其他连锁药店被查出欺诈骗保等行为。针对部分零售药店违法违规使用医保基金的现象，国家医保局基金监管司有关负责人曾表态，医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”。
老百姓旗下多家药店骗保被曝光
据国家医保局公布的典型案例，今年3月-6月，海南、江西、浙江等地根据专项检查、大数据筛查线索等方式，陆续发现多家门店存在伪造处方、串换药品骗取医保基金等情况，其中不乏知名连锁药店旗下门店。
今年6月，有微信视频号曝光湖南省娄底市老百姓大药房部分门店将保健品串换成医保药品报销。经查，2025年5月20日至5月29日，涉事网友先后到11家老百姓大药房门店购买保健品，其中6家老百姓大药房门店在网友出示亲属医保码（医保电子凭证）、社会保障卡时未核实其身份，将保健品串换成医保药品进行结算，骗取医保基金支出。此前医保部门已全面部署开展相关自查自纠工作，但涉事定点零售药店仍顶风作案。
此事目前已有处理结果。6月25日，娄底市医保局责令娄底市老百姓大药房6家门店退回骗取的医保基金，并处行政罚款，由医保经办机构解除与该6家机构的医保服务协议。依据《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的规定，对6家定点零售药店主要负责人每人记9分，暂停医保支付资格2个月。
值得注意的是，根据国家医保局今年1月发布的《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，医保行政部门对定点医药机构作出行政处罚时同步认定相关人员责任，或医疗保障经办机构对定点医药机构作出协议处理时同步认定相关人员责任；对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。具体来说，相关责任人员记分累计未达到9分的，医疗保障经办机构向相关责任人员所在定点医药机构通报记分情况；记分累计达到9分，未达12分的，医疗保障经办机构根据实施细则，视情节轻重暂停相关人员医保支付资格1-6个月；记分达到12分的，医疗保障经办机构终止其医保支付资格。
总部位于湖南的老百姓大药房，是国内规模领先的药品零售连锁企业之一，主要通过构建营销网络从事药品及其他健康、美丽相关商品的销售，经营品类包括中西成药、中药饮片、养生中药、健康器材、健康食品、普通食品、个人护理品和生活用品等。截至今年三季度末，老百姓旗下共有15492家门店，成为国内进入“万店时代”的四家门店之一。
多措并举加大定点零售药店监管
除老百姓外，还有多家其他连锁药店也被查出骗保行为。记者根据公开信息整理发现，近年来已有一心堂、思派健康、漱玉平民、上海医药（601607）等多家连锁药店被通报。
其中，一心堂在2018年、2023年相继出现门店违规使用医保基金的情况。先是在2018年3月，媒体报道海南三亚市一心堂连锁药店出现医保卡被当作消费卡使用，可用于购买非药品，并开具虚假名称发票，涉嫌套取医保资金的问题。在部分医保定点药店，医保资金被用来购买床单被罩、卫生纸等生活用品，且售价均高于超市。一心堂随后发布公告，承认上述违规使用医保基金的情况，并表态将进行彻底整改。2023年，一心堂旗下部分定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失，被临沧市、攀枝花市等监管部门处罚，国家医保局也约谈一心堂，督促提醒其加强管理、规范行为，切实履行主体责任，更好地维护医保基金安全。
有涉事药店被认定欺诈骗保总金额上亿元。2024年10月，国家医保局根据大数据筛查线索发现，在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最多的一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过了百万元。调查发现，建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房四家药店存在欺诈骗保问题，涉及上万张手写假处方，总金额超亿元。公安部门对4家涉事药店刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候审15人。四家涉事药店中，三家为上市公司旗下门店，宝丰大药房深业店为漱玉平民旗下药店，思派大药房隶属于思派健康，上药科园大药房则是上海医药旗下公司门店。
与此同时，医保部门的监管举措也日趋严格。国家医保局基金监管司有关负责人此前介绍，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在的情形包括虚假开药、串换药品、超量开药、为其他药店代为进行医保结算和管理等问题。医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”；医保部门将加大飞行检查力度、提升专项整治效果、持续开展日常监管、强化技术手段应用、建立监管制度约束。
特别是上述哈尔滨四家门店欺诈骗保事件之后，国家医保局发布通知，自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品，国家医保局还将开展专门检查，五种情况必查，即纸质处方使用量大、单个处方开药剂量大、同一参保人重复超量开药、单体定点医疗机构纸质处方开方多、重点科室医保医师开方数量大。发现违法违规问题，依法依规快查快处，坚决打击医患合谋欺诈骗保。
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